Douleurs chroniques, chronique d’une douleur

Les douleurs aiguës, dues par exemple à une brûlure, une fracture, une appendicite ou un abcès dentaire, sont utiles car ce sont des alertes. Elles signalent une lésion, une infection ou une maladie, permettant ainsi à l’organisme de réagir ou à la personne de se soigner rapidement. Ces douleurs, vives, relativement brè­­­ves et réversi­bles, sont soulagées grâce à des trai­tements avant tout médicamenteux, antalgiques ou, si besoin, anti-­inflam­­­matoires, mais également des patchs chauffants pour les dou­­leurs musculaires, ou à effet froid, pour les douleurs ­arti­cu­­laires inflammatoires (entorses, contusions), sur­­tout. Mais face à des douleurs qui perdurent ou qui revien­nent réguliè­rement, donc chroniques, il en va tout autrement.

Parcours du combattant

Les douleurs chroniques n’ont pas ­d’utilité, sauf celle de rappeler que la maladie qui en est à l’origine est conti­­nue et exige un traitement permanent, qu’une lésion n’est pas totalement gué­rie, que des nerfs ont été lésés ­ (après une intervention chirurgicale ou un zona) ou sont devenus hyper­sensibles à la douleur alors que la cause initiale a disparu ou encore que le système douloureux, situé dans le système nerveux central, dysfonc­­tionne, ce qui est le cas dans la fibro­­myalgie, notamment.

Quand la douleur ne cède pas aux trai­tements usuels, elle s’installe peu à peu et devient obsédante, affecte le moral et perturbe la vie familiale, pro­­fessionnelle et sociale. Les douleurs chroni­ques s’accompagnent souvent de troubles du sommeil, d’anxiété, voire de dépression. La personne ­tou­­chée, découragée, se renferme. C’est un constat, en France, la prise en charge de la douleur chronique relève du parcours de combattant.

Délais de consultation trop longs

Après trois plans nationaux de lutte contre la douleur qui ont permis, entre 1998 et 2010, de créer des centres ­d’évaluation et de traitement de la douleur (CETD) et des structures douleur chronique (SDC), et de for­­­mer des professionnels de santé, les efforts ont été stoppés. Faute de moyens financiers et humains suffisants, les délais pour un pre­­mier rendez-vous sont de plu­sieurs mois. Aujourd’hui, moins de 3 % des 12 mil­­lions de Français dou­­loureux chroniques ont accès à une prise en charge spécialisée. Or, plus celle-ci est tardive, plus la situation se com­­ple­xifie et plus les possibilités d’amélio­ration sont limitées.

Pas de fatalisme ! Des solutions existent

Le choix du traitement – médicament ou technique – dépend du type de douleur chronique et de son intensité, mais aussi de l’âge et du profil de la personne. Passage en revue et précautions d’emploi.

Plusieurs types de douleur chronique existent, dont quatre principaux :

• les douleurs nociceptives, ou périphériques, dues à un excès d’influx douloureux dans le système nerveux, provoqué par une agression de l’organisme (lésion, inflammation, choc, infection, maladie, etc.). C’est notamment le cas de l’arthrose ;
•  les douleurs neuropathiques liées à une atteinte ou une ­pression sur un nerf. Dans la neuro­pathie dia­­­­bétique, par exemple, un taux élevé de sucre dans le sang sur une lon­­­gue période va entraîner l’apparition de lésions ner­­veuses ;
• les douleurs mixtes qui associent une composante inflammatoire et une composante neuropathique, comme dans les lombosciatiques ;
• les douleurs nociplastiques, liées à un dysfonctionnement des systèmes de contrôle de la douleur, sans lésion décelable : fibromyalgie, syndrome de l’intestin irritable, céphalée de tension, etc.

Quelle que soit la cause suspectée d’une douleur persistante, il faut consulter sans trop tarder car plus on attend, plus celle-ci risque de s’aggraver, plus on risque de perdre de la mobilité, et plus il faudra traiter longtemps ou même faire appel à des techniques pointues, mises en œuvre dans les centres d’évaluation et de traitement de la douleur. Dans un premier temps, le médecin traitant procédera à un examen et à un interrogatoire, cherchera à identifier la cause de la douleur, au besoin à l’aide d’examens d’imagerie et/ou d’analyses de sang, et en évaluera l’intensité. Ensuite, il prescrira un traitement ou adressera le patient à un spécialiste.

Paracétamol

S’il est avant tout utilisé dans les douleurs aiguës, chez les enfants comme chez les adultes, le paracétamol, disponible en pharmacie sans ordonnance, est également prescrit dans les douleurs chroniques de nociception, comme l’arthrose et la lombalgie, et peut suffire si elles sont d’intensité modérée. En revanche, il est très peu efficace dans les douleurs neuropathiques, telles que le zona, et les douleurs nociplastiques, comme la fibromyalgie. À noter que le paracétamol est contre-indiqué en cas de maladie du foie.

À savoir : une prise à intervalles ­réguliers est bien plus efficace qu’une prise à la demande, « quand ça fait mal », car le circuit de la douleur, une fois réactivé, est plus difficile à cal­­mer. S’il est prescrit, suivre à la lettre les indications du médecin ; en automédication, res­­pec­­ter scrupu­leu­se­ment la dose maximale de 1 g par prise, sans dépasser 3 g par 24 heures, et avec un intervalle de quatre à six heu­­­­­res minimum (huit heures en cas d’insuf­fisance rénale sévère) entre les prises, et pas plus de cinq jours.

Anti-inflammatoires non stéroïdiens

Ibuprofène, kétoprofène, flurbiprofène mais aussi acide acétylsalicylique (aspirine), diclofénac et ténoxicam peuvent soulager des migraines chroniques ou récidivantes, des douleurs lombai­­res, des poussées d’arthrose, mais pas neuropathiques. Seul l’ibuprofène jus­­qu’à 400 mg est disponible en pharmacie sans ordonnance.

À savoir : la dose maximale est de 400 mg par prise et de 1 200 mg par 24 heures, avec un intervalle de six à huit heures entre chaque prise. Les principaux effets indésirables sont d’ordre digestif (nausées, douleurs abdominales) pouvant, à long terme, être graves (saignements de l’esto­­mac ou de l’intestin).

Opioïdes

Le recours aux dérivés de l’opium et de la morphine (tramadol, codéine, ­oxy­­codone, fentanyl, etc.), sur pres­cription médicale uniquement, est surtout nécessaire dans les douleurs intenses du cancer, lorsque les autres antalgiques ne suffisent pas, mais parfois aussi dans l’arthrose, les lom­­balgies et d’autres douleurs rebelles. Du fait des effets secondaires (constipation, nau­sées, som­­no­­lence, rétention urinaire, dépression res­­piratoire, dépendance, etc.), la prise d’opioïdes est limi­tée à trois mois. La prescription peut être réévaluée, notamment dans le cadre des soins palliatifs.

À savoir : depuis le 1^er décembre 2024, les médicaments contenant du trama­­dol, de la codéine et de la dihydro­codéine, seuls ou associés à d’autres ­antalgiques (paracétamol, ibuprofène, etc.), sont délivrés uniquement sur présentation d’une ordonnance sécurisée, qui remplit un certain nombre de critères visant à la rendre infalsifiable, sur laquelle le prescripteur doit inscrire en toutes lettres le dosage, la posologie et la durée du traitement.

Antalgiques adjuvants

Dans les douleurs chroniques, un seul médicament est rarement suffisant. Il faut souvent en associer un autre pour renforcer ou compléter l’action.

• Les anesthésiques locaux (lidocaïne) sous forme de patchs agissent en bloquant la transmission de l’influx nerveux dans les douleurs neuropathiques post-zona. Ou, en cas d’échec, les patchs contenant de la capsaïcine (un dérivé du piment), mais ceux-ci ne sont prescrits qu’en consultation spécialisée de la douleur.
• Certains antidépresseurs sont efficaces dans les douleurs neuropathiques principalement, mais peuvent aussi soulager des patients souffrant de fibromyalgie : des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et des antidépresseurs imipraminiques permettent d’activer des circuits antidouleurs naturels. Au prix de quelques effets indésirables, parfois : nausées, somnolence, prise de poids.
• Des myorelaxants peuvent être utiles dans le mal de dos chronique pour leur effet relaxant sur les muscles, souvent contractés.
• Des antiépileptiques de la famille des gabapentinoïdes sont utilisés dans les douleurs neuropathiques, après un zona ou en cas de névralgies rebelles de la face, par exemple. Un autre antiépileptique (topiramate) est efficace en traitement préventif de la migraine chronique.

Neurostimulation électrique transcutanée

Cette technique de stimulation du système nerveux par l’envoi d’impulsions électriques de faible intensité près de la zone douloureuse via des électrodes placées sur la peau a pour but de modifier la transmission de l’influx douloureux au cerveau. Le courant est généré par un appareil portatif qui permet au patient de poursuivre ses activités. L’effet dure tant qu’on l’appli­­que. Utilisée depuis des années par les kinésithérapeutes et les chiropracteurs, la neurostimulation permet de soulager les douleurs musculaires et articulaires (lombalgie, arthrose, rai­deurs, etc.), sans médicament et de façon non invasive. L’appareil, prescrit par les spécialistes de la douleur, se loue ou s’achète en pharmacie.

Injections

En attendant les résultats de plus amples études démontrant l’efficacité des injections d’acide hyaluronique et de plasma (non prises en charge), l’extrait de champignon de Paris, ­autorisé dans l’arthrose du genou, semble avoir un effet pendant au moins six mois sur la douleur, mais il n’est pas encore remboursé.

Les micro-injections de toxine botulique (utilisée en dermatologie esthétique et en neurologie dans les con­­tractions involontaires du cou et de la face), pratiquées dans les zones dou­­loureuses, sont efficaces dans le zona et dans d’autres douleurs neuropathiques localisées, mais elles n’ont pas d’auto­risation dans ces indications.

Aujourd’hui, seules les infiltrations de cortisone dans les douleurs d’arthrose du genou, de la hanche, de la main et de l’épaule sont prises en charge. Pas plus de deux ou trois fois par an pour une zone.

Bouger et se relaxer, indispensable

Les traitements, même combinés, ne suffisent pas toujours à soulager complètement les douleurs chroniques. Place alors aux activités physiques et décontractantes, toujours bénéfiques.

Cesser toute activité n’est pas une bonne solution quand on a mal. Le réflexe est fréquent, notamment en cas de sciatique, de lombal­­gie, ­d’arthrose. Si le repos peut être néces­­saire au tout début, l’immobilité complète, en position allongée, est mauvaise. L’activité physique (vélo, marche, natation, etc.) et la kinésithé­­­ra­­pie sont utiles car le mouvement est un anti-­inflammatoire naturel.

Se mobiliser

L’activité physique permet de préserver la mobilité en redonnant de l’amplitude aux articulations douloureuses. Elle renforce en même temps les muscles qui soutiennent les articulations, mais aussi la colonne vertébrale, et permet de ne pas les abîmer davantage. Même en cas de crise (arthrose, sciatique, etc.), il faut bouger pour ne pas aggraver la situation, mais en douceur. Yoga, tai-chi et Pilates, entre autres, sont recommandés à condition que les mouvements soient lents et, si possible, supervisés.

Apprivoiser la douleur

Toutes les douleurs chroniques tirent un bénéfice de l’activité physique qui est également bonne pour le moral, bien souvent bas quand on a mal. ­D’autant que les troubles psychologiques, fréquents, amplifient les dou­­leurs. Pour se décontracter, ne pas se laisser envahir par le stress et apprivoiser la douleur, l’idéal est de choisir une méthode qui vous correspond. Relaxation, sophrologie et méditation de pleine conscience sont déstressantes et ­diminuent tensions et ruminations. L’hypnose et les thérapies cognitivo-comportementales aident à mettre la douleur à distance.

À noter que depuis juin 2024, dans le cadre du dispositif Mon soutien psy, jusqu’à douze séances chez un psy­­chologue sont prises en charge